Intake form
House Of LouisE²

🇳🇱 
Wij zijn blij dat je de weg naar plantmedicijn hebt gevonden.

In dit formulier vragen we naast een aantal voorkeuren naar informatie over bekende medische aandoeningen en/of het gebruik van medicatie (indien van toepassing). We screenen de mogelijkheid tot definitieve deelname per inschrijving. Daarom vragen we om de vragenlijst naar waarheid en zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. 

 

Je inschrijving is definitief na screening van het intakeformulier, wanneer we zeker weten of je deel kunt nemen aan de ceremonie. En na de (aan)betaling.

*Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met gedeelde informatie. 

🇬🇧 

We are glad you found your way to plant medicine.

 

In this form, we ask information about known medical conditions and/or the use of prescription drugs or medication (if applicable). We screen participation per registration. That is why we ask you to fill in the questionnaire as truthfully and as accurately as possible.

 

Your registration is final after returning the completed intake form; when we are sure whether you can participate in the ceremony. And after the (down) payment.

 

*Naturally we treat shared information confidentially.

Via welke weg heb je House of Louise² gevonden? / How did yo find House of Louise²?

🇳🇱  Aanbetaling

Gelieve een aanbetaling van € 250,- te doen via overschrijving (na bevestiging van ons). Houd er rekening mee dat er geen restitutie mogelijk is, dus zorg ervoor dat je een diepe JA voelt om deel te nemen.
Het resterende bedrag graag contant meenemen naar het event.

🇬🇧  Deposit

Please make a deposit of €250,- by bank transfer (after we confirmed your partaking). Keep in mind that your deposit is non-refundable, so be sure you are committed to attend. Please bring the rest of the money in cash to the event.

Bank account

House of Louise²

IBAN: NL84 INGB 0008 7778 81

BIC: INGBNL2A

_edited.jpg