Intake formulier

House Of LouisE

Wij zijn blij dat je de weg naar plantmedicijn hebt gevonden.

In dit formulier vragen we naar informatie over bekende medische aandoeningen en / of het gebruik van medicijnen of medicatie (indien van toepassing). We screenen de mogelijkheid tot deelname per inschrijving. Daarom vragen we om de vragenlijst naar waarheid en zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. 

 

Je inschrijving is definitief na ingevuld retour zenden van het intakeformulier, wanneer we zeker weten of je deel kunt nemen aan de ceremonie. En na de (aan)betaling.

*Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met gedeelde informatie. 

Via welke weg heb je House of Louise² gevonden?
Voorkeur betalingsmogelijkheden:

© 2020 by House of Louise²

KvK 80455255